一男诉平安人寿合同责任，要求赔偿43万余元，败诉后损失达20余万元

二宗君前段时间和别人谈起，平安人寿的平安福在轻症高发病种上与同类相比缺失的问题上会不会有人发觉，当然并非是平安人寿的不是，商业机构或者说任何机构要想运营下去都得赚取利润，自己推出的产品都是「明码标价」，况且保险合同上都是白纸黑字，写的清清楚楚，容不得半点抵赖。这一谈居然有了一个下文，真是说起啥事就来啥事。

二宗看到了一起法院的判决案例，因为有些关于保险的判决案例有明显的说服力。比如很多不专业的或走歪门邪道的业务员通常都会拿「两年不可抗辩」去误导客户带病投保，通常以两年之后保险公司都会赔偿或会宽松为由让客户购买，这里面被查出来就有了纠纷。遇到这种情况，诉诸法院大都支持被保险人，因为中国今天的《保险法》站在被保险人这边居多，但是这种风向不会一直持续，偶尔也会出现被保险人败诉情况。

这则案例就是说平安人寿在平安福重大疾病保险中高发轻症缺失引起的保险纠纷。

徐X与中国平安人寿苏州中心支公司

人身保险合同纠纷二审民事判决书

案件经过

2015年6月4日，投保人刘XX以原审原告徐X为被保险人，向原审被告平安人寿保险公司投保了“平安平安福终身寿险”（主险，保险期间终身、缴费年限20年、基本保险金额45万元、保险费12060元）及“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”（附加险，保险期间终身、交费年限20万、基本保险金额43万元、保险费6149元）等保险。刘XX并一一签了字。

2017年3月19日，原审原告徐X因反复胸闷住院治疗，同月21日出院，出院诊断冠心病（不稳定性心绞痛）、高胆固醇血症、劲动脉动脉硬化，胸闷较前好转、病情未稳，继续住院治疗。

同月27日行经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术。说白了就是实施了一次支架手术。2017年4月6日带药出院，出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血脂症。原审原告陈述，两次住院花费十万元。

出院后，投保人刘XX向原审被告申请理赔。原审被告于2017年5月15日出具理赔决定书，以被保险人徐X之疾病不属于约定的重大疾病为由拒绝理赔。

双方主张

原告：

1、被上诉人提供涉案的格式条款有争议，一审法院未作出对被保险人有利的解释，应给予纠正。

2、被上诉人未尽到必要的告知义务。

3、医学的发展，冠心病的心脏搭桥手术有了微创及机器人进行的办法，开胸治疗并不是唯一的办法，被上诉人不应该限制患者选择合理医疗方案的权利。

被告：

1、调查证实，经专业医生的评估，上诉人徐X的冠心病属于未达到严重的程度；

2、该重疾条款是根据行业的标准规范对于所保证的重大疾病作出释义，其所保障的是动脉搭桥手术，而并非冠心病；

3、本案的重疾释义的条款清晰准确，按通常的一个理解不存在以上两种解释，不符合不利解释的适用前提；

4、本案的重疾释义条款是对保险责任的具体约定，上诉人徐X接受的CPI手术不属于保险责任范围；

5、本案的重疾保险合同，针对的是会给患者带来创伤或者健康风险的动脉搭桥手术，患者具有自主选择治疗方式的权利，但不能因此构成加重保险人保险责任的理由。

法院判决

一审法院判决：

根据原审原告治疗过程中的相关材料及手术医生的陈述，原审原告病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度，故原审原告疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。

驳回原审原告徐X的诉讼请求。案件受理费减半收取为人民币3891元，由原审原告徐X负担。

二审法院判决：

“该附加重大疾病保险”中本案涉及的重大疾病指的是，“冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”该约定不违反法律禁止性规定，合法有效。上诉人所选择的支架术并不在上述“附加重疾险”约定的保障范围。故上诉人的主张缺乏事实和法律依据，不能成立。

以上内容二宗整编自判决文书网。

二宗来分析下，之所以会出现这样的纠纷，是高发的冠状动脉介入手术（非开胸手术）的缺失的缘故，通常不典型心肌梗塞、轻微脑中风、冠状动脉介入手术，在高发的轻症中就没有这次的纠纷了，因为从消费者角度，没有对风险保障的认知学习，“重大疾病”这一概念定义都没有好好的了解，通常只是单纯了得了病就得赔的错误认知，导致诉讼过程中不得不拿出重疾的内容“冠状动脉搭桥术”来通过“合理期待原则”得到合理的诉求。

合理期待原则是指保险合同当事人就合同内容的解释法发生争议时，应以投保人或被保险人对合同缔约目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。

总结

在二宗看来，买保险是一件事关品质的事，不能草率的决定，网络上很多人喜欢去诋毁别的保险公司，而不是理性分析，业务员更是相互谩骂成了常态，专业化进程在保险行业势必要进入快车道，目前中国的保险行出现地域性垄断，人员混杂、业务员无安全感得不到保障等情况，客户也需具备一定的知识学习，也不是动不动就说保险都是骗人的，只有加强风险教育，才能扭转人们的认知。

保险公司是弱势群体，因为舆论上保险公司站不住，但反过来保险公司也不是商业机构，即使像社保制度，不同地区也有不同的差异。

关于购买保险

保险条款一定要看，但也不是让你一字不差的看，一字不差的对照。大的方向上明确，比如免责不赔什么这些都有明确的规定，它没有列明的硬是要求索赔，显然是你的不是，理性分析保险产品的优缺点，有的放矢，有所侧重。有目标的选购，做最大的保障才是王道。

我帮这位起诉者算了一笔账，如果他买了一份较全的保险，他的这种情况在轻症里涵盖了，那他这次直接就会得到赔偿 430000*20%=86000，之后由于是轻症豁免保费。6149*20=122980。再加上诉讼费的损失算下来20余万。

有人谩骂平安产品贵，二宗不觉的贵是问题，反而是对不上时代的需求，从业务员角度有错吗？没错。因为消费者可以换其他的。只是人们普遍学习不足，意识不足而已。

商业社会的任何事物都是有好有坏，那就要辨别，怎样辨别，交给专业的人，自己再懂一点！买重疾险轻症务必要加上，也要选好，一则是现在社会疾病年轻化、一些轻症的发病也逐渐常态话，这个由于环境、心理等各方面的原因。