曝光：事发大连，这家保险公司不按合同理赔！

　　改版后的第4篇原创文章

　　来源：「治保有方」（ID：zbyfin）

　　作者：治保有方的朋哥

　　大家好，我是治保有方的朋哥！

　　今天说一个保险公司不按合同理赔的案例，事情是这样的：

　　1 及时投保

　　2018年5月，L女士在信泰人寿保险为老公J先生投保了一份「信泰百万无忧重大疾病保险」，保额为30万元。

　　2 申请理赔

　　2020年5月，J先生因为左侧肢体麻木、活动不灵入住大连某医院，后经头颅CT检查，提示「右侧基底节区梗死灶」，出院诊断为急性脑梗死，出院时呈左侧偏瘫状态。

　　2020年12月，J先生经康复治疗后，经医院检查明确为：「左侧中枢性面瘫、左上肢肌二级、左手萎缩畸形、左下肢肌力三级」。

　　2020年12月9日，L女士向信泰人寿保险提出理赔，理赔事由为「脑中风后遗症」，申请理赔金额为30万元。

　　在L女士为J先生投保的重疾险合同中，关于「脑中风后遗症」的理赔条件是这样规定的（其实如果当时投保其他公司的重疾险，也是同样的规定）：

脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。
神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

　　那么，J先生确诊180天后，「左上肢肌二级、左下肢肌力三级」的疾病状态，其实并不符合保险合同中关于「脑中风后遗症」的理赔条件。

　　那么，保险公司是有理由拒绝赔付的。

　　3 案情分析

　　这里需要介绍一个行业背景：

　　2020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。

　　之所以称为「2020年修订版」，是因为2007年两协会曾联合制定发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，并且从此统一了中国大陆的重疾险中最重要的25种重大疾病的理赔条件。

　　2018年5月，L女士为J先生投保的重大疾病保险产品，就是按照2007版《使用规范》设计和承保的。

　　时移世易，2007版《使用规范》已经无法满足保险业发展的需求，两协会于是在银保监会的指导下，对其作了修订，然后发布了2020版《使用规范》。

　　而J先生申请理赔的「脑中风后遗症」，在新版的《使用规范》中，是这样规定的：

严重脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍， 指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

　　虽然，疾病名称中加入了「严重」二字，但是关于肢体肌力的描述，却比2007版《使用规范》中的限制条件更宽松。

　　J先生确诊180天后，「左上肢肌二级」的疾病状态，恰好符合2020版《使用规范》的理赔条件。

　　但是，保险公司可以抛开合同条款，按照还未正式实施的2020版《使用规范》对J先生进行理赔吗？

　　4 信泰公告

　　2020年11月4日，信泰人寿保险曾发布一份《关于信泰保险“重大疾病理赔择优”方案的公告》。

　　这份《公告》只表达了一个意思：

　　针对《产品清单》中列明的，该公司按照2007版《使用规范》承保的重疾险产品，如果保险客户申请理赔的时间在2020年11月5日以后，则该客户可以在新旧两版《使用规范》中，选择对自己更有利的疾病定义作为申请理赔的依据。

　　那么，J先生当然可以选择按照2020版《使用规范》申请理赔了。

　　5 顺利获赔

　　事实上，信泰人寿保险在收到理赔申请后，也不含糊，很快作出了正常赔付重大疾病保险金30万元的理赔决定。

　　同时，由于「信泰百万无忧重大疾病保险」是一款恶性肿瘤两次赔付+重疾分组两次赔付型的重疾险产品，理赔后，该重疾险产品的保障责任并未终止，还可以继续为J先生提供保障，而信泰人寿保险也按照合同约定，豁免了该合同的后续保费，共计179010元。

　　J先生及家人，也对信泰人寿保险高效、迅速、负责任的处理方式深表感谢。

　　6 一点思考

　　J先生发病的时间是2020年5月，按照合同中「疾病确诊 180 天后」的规定，其实他是可以在2020年11月申请理赔的，如果申请理赔的时间在2020年11月5日之前，其实并不符合信泰人寿保险「择优理赔」的时间规定，那他还能顺利获赔吗？

　　又或者，J先生投保的并不是信泰人寿保险的产品，而负责承保的保险公司没有「择优理赔」的规定，那他还能顺利理赔吗？

　　其实，假如朋哥的客户发生以上情况，朋哥也是有合理合法的方式，有理有据地向保险公司争取的！

　　7 朋哥结语

　　很多人说：中国的保险，是投保容易理赔难！

　　其实理赔只涉及两个方面的因素：是否符合投保条件？是否属于保险责任？

　　我们普通人，可能这辈子也很难经历一次重疾险的理赔，但是理赔对保险公司而言，只不过是日常工作而已。

　　如果保险公司需要靠拒赔来赚钱的话，信泰人寿和其他十多家保险公司，是完全没有必要争先恐后地公布「择优理赔」方案的。

　　J先生是不幸的，患病后，生活会受到严重的影响，但是如果疾病本身无法避免，面对疾病时，这份保险理赔款让他的家庭获得了一份经济补偿，他又是幸运的。

　　丘吉尔说：“透过保险，每个家庭只要付出微不足道的代价，就可以免遭万劫不复的灾难！”，朋哥以为，在当今中国大陆保险产品如此丰富的大环境下，尤为如此！

　　很多朋友问朋哥，是否应该在新版《使用规范》正式实施前投保或者加保重疾险？

　　剧透一下，朋哥核心自媒体平台的下一篇文章将围绕这个话题做深度解读，敬请期待！