“三足鼎立” 助推“大病保险”落实见效

　　随着医疗费用的快速增长,身体健康一旦遭到重大疾病的侵害，轻者耗费积蓄，重者倾家荡产,高额的医疗费用让家庭和个人遭受着物质和精神的双重打击，是每一个家庭的潜在威胁。“因病致贫”、“因病返贫”的现象也时有发生。因此，建立健全经办机构、医疗服务机构、保险公司三方协同管理机制，将大病风险控制的关口前移，统筹做好大病保险工作，是实现“小病有所医”、“大病医得起”的迫切需要。

　　强化组织协调，优化顶层设计。各级政府部门作为大病保险工作的经办机构，如何高效有力的组织协调大病保险工作显得至关重要。一方面是要建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性。另一方面是加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障功能，形成保障合力。除此之外，要强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

　　完善监管制度，堵住资金漏洞。引入商业保险公司对医疗行为进行管控，是提高医保基金使用效率、防控医疗费用不合理过快增长的重要手段。建立健全一套以保障水平和参保人员“满意度”为主要内容的考核办法，实施精细化管理。同时，采取定期和不定期的抽查、畅通投诉受理渠道、评估经办服务质量等多种方式方法强化监督检查，督促并“倒逼”商业保险机构、医疗部门不断提高服务质量和服务水平。除此之外，成立大病医疗保险监督机构，由劳动保障、财政审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保群体代表组成，依法对商业保险机构管理基金的情况进行监督，保险监管部门作为商业保险机构的监管部门，进一步堵住资金使用漏洞。

　　实施信息共享，提高理赔效率。由于城镇居民医保和新农合分别由人社、卫生部门多头管理，造成了统筹层次难以统一，导致信息系统碎片化现象严重、大病保险基础数据缺乏等问题。提高大病保险理赔效率，要充分发挥机构网络优势，建立保险公司信息系统与基本医保、医疗机构信息系统的信息共享机制。同时，加强数据积累，推动大病保险数据模型、数据字典等标准的建立，全面提升大病保险统计分析、精算、产品定价、风险管理等水平。尽快实现省内跨统筹地区结算，逐步向跨省结算过渡，为参保群众提供便捷高效的异地结算服务，并利用覆盖全困的网点机构对省外医院的医疗费用进行调查，进而降低理赔时限，提高群众满意度。（杨子轩）