孙贇教授：以患者为中心 提高辅助生殖技术成功率

作为世界上人口最多的国家，近年来我国的生育率持续下降。2016年，国家开始全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策。"全面二孩"政策落地后，并没有达到预期的效果。2019年，我国出生人口下降到1400万，达到了新中国成立以来的历史最低点。出生人口下降由社会因素、观念的改变、经济的发展以及生育障碍等原因导致。针对不孕不育的病因、治疗以及辅助生殖技术进展等问题，本刊特邀采访了上海交通大学医学院附属仁济医院生殖医学中心主任孙贇教授。

Q：我国不孕不育流行病学调查情况如何？导致不孕不育的因素有哪些？

孙贇教授：

2010年《中国不孕不育现状调查研究报告》数据显示，近年我国不孕症的发病率为12.5%～15%，相当于每8对育龄夫妻即有1对遇到了生育障碍的问题，发病率相当高。30年来，我国的不孕症发病率由3%上升到15%左右，世界卫生组织预测，不孕不育将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。

不孕不育的发生往往是男女各占50%的原因。对女性来说，排卵、输卵管、子宫的健康是女性成功生育的关键因素，任何环节出现问题都可导致不孕症。多囊卵巢综合征是育龄区女性高发的一种疾病，表现为月经不规则，可导致排卵障碍；慢性盆腔炎、人工流产后引发的炎症，以及盆腔子宫内膜异位症均可引发输卵管出现问题；子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉，以及各种子宫形态的改变等均会造成子宫疾病，从而导致不孕。对男性来说，精子的数量、质量出现问题均可导致不育。近年来的数据显示，男性的少弱精子症和无精子症发病率逐年上升。

Q：目前不孕不育的治疗有哪些方法？

孙贇教授：

国内和世界卫生组织对不孕症的定义，是指一对配偶（夫妇）有正常性生活无避孕至少12个月而未孕者，这类夫妻应尽早到医院就诊。目前，不孕症的治疗方法很多，最简单为药物治疗。多囊卵巢综合征引起的排卵障碍往往可以通过口服药物治疗或者配合小剂量的针剂治疗诱发排卵。70%的多囊卵巢综合征患者都能够顺利排卵，完成生育。对于男性少弱精子症患者，通过药物治疗可提高精子的活力以及精子的密度。如果药物治疗失败，排查病因后，可实施微创手术治疗。通过宫腹腔镜技术可改变输卵管的状况，提高输卵管的通畅程度。若宫腔形态异常，可通过宫腔镜微创手术纠正宫腔形态，提高生育能力。此外，试管婴儿是解决不孕症的最终的治疗手段，目前有15%的不孕症患者采用试管婴儿技术完成生育。

Q：目前辅助生殖技术的难点有哪些？有哪些最新的研究进展？

孙贇教授：

随着医疗技术的不断发展，我国辅助生殖技术水平显著提高，但在临床中依然面临一些困难。第一，卵巢早衰和高龄造成的卵巢功能衰竭的女性患者，在使用诱发排卵药物，或者做试管婴儿前给予大剂量的促排卵药物均难以获得可用卵子。针对这类患者，促排卵前，可以尝试使用各种激素的药物治疗，提高卵巢对促排卵的反应。此外，对于部分卵巢早衰的女性，临床上正尝试用干细胞治疗，使患者恢复月经，正常排卵。第二，男性患者出现睾丸功能障碍同样是阻碍受孕的的问题之一。但对于无精子症的患者，目前临床上实现了技术的突破，可通过显微取精手术从睾丸中获得有用的精子，然后再利用试管婴儿技术成功孕育自己的宝宝。第三，临床中会遇到人工流产术后子宫内膜受损，通过大剂量的雌激素治疗也无法恢复的患者。对于这类患者，临床上正尝试在宫腔局部放置新型材料，通过缓释作用，针对子宫内膜进行局部的雌激素治疗，提高子宫内膜的生长速度。另外，临床上也在尝试在宫腔内灌注刺激内膜生长的药物，恢复子宫内膜血液供应，使子宫内膜恢复正常的厚度。第四个技术难点为精子卵子的受精障碍。对于受精障碍的患者，可通过二代试管婴儿技术将精子注射到卵子中，也就是单精子显微注射技术，可解决部分受精障碍的患者。但仍有部分患者通过二代试管婴儿技术仍不能解决受精的问题，这也是临床上尚未解决的技术难点。

Q：作为一项辅助生殖技术，什么情况下可以考虑试管婴儿？试管婴儿的成功率如何？

孙贇教授：

试管婴儿技术已经从第一代、第二代，发展到了第三代。从女性不孕症的因素来看，当通过药物治疗和介入治疗没有办法解决输卵管堵塞、排卵障碍且诱发排卵失败、盆腔子宫内膜异位症的患者可通过试管婴儿技术。中重度的盆腔子宫内膜异位患者，临床上建议直接采用试管婴儿技术。男性不育症患者中，轻度的少弱精子症患者，可通过第一代的试管婴儿解决。无精子症、严重少弱精子症，或者受精能力障碍的患者，可采用二代试管婴儿。第三代试管婴儿技术包括了胚胎植入前的遗传学检测，适用于有遗传性疾病的家庭，可在孕前阻断出生缺陷。数据显示，试管婴儿整体的成功率在50%左右，年龄是影响成功率的重要因素，患者年龄越年轻，成功率越高。据统计，35岁以下的女性采用试管婴儿的成功率可达到60%，35～40岁的成功率在25%左右，40岁以上的成功率为15%。目前，我国具有试管婴儿资质的生殖医学中心有400多家，建议患者前往这些资质单位就诊，临床技能娴熟的妇产科医生、稳定的胚胎实验室技术可在一定程度上保障试管婴儿的成功率。

Q：从管理的角度出发，我国的生殖医学中心可以从哪些方面提升整体水平？

孙贇教授：

从管理理念和医院文化来谈，上海交通大学医学院附属仁济医院生殖医学中心倡导的是“以患者为中心”。首先是质控，无论是临床的环节，还是胚胎实验室环节，我们做到严格的质控，做到每位医生、每个胚胎实验室的同质化，人员同质化的发展，保证了每位患者治疗成功率的稳定。第二，在流程上，同样是“以患者为中心”出发，线上线下结合的就诊方式减少了患者到医院的次数，同样是保证了患者的成功率，最大程度的为患者节约时间。第三，针对一些疑难的病例，开展了多学科的会诊。针对反复种植失败的患者、高龄生育患者，以及不良生育史的患者，采用多学科的团队共同为患者制定个体化的诊疗策略，从而使患者可以获得最高的成功率，减少并发症的发生。

Q：对于想尽早怀上宝宝的育龄夫妇，您有哪些建议？

孙贇教授：

首先最重要是适龄生育，适龄生育是自然规律，也是铁定法则，并不是因为拥有先进的辅助生殖技术便可以推后生育年龄。第二，规律的生活习惯、健康的饮食习惯，以及体重的管理都非常重要。第三，如果结婚12个月，拥有规律的性生活还没有怀孕的夫妻一定及早到正规医院就诊，排查不孕不育的因素，制定正确的治疗方案。另外，对于高龄的夫妻（女性超过35岁，男性超过40岁）备孕也要到医院及时就诊，做好孕前的遗传咨询。