膝痛4月余，严重髌骨软化症，如何成功避免手术？

一、病例背景

56岁的陈老师，在4个月前，膝盖不小心碰撞到硬物后，出现了左膝疼痛的症状，甚至无法下蹲，行走时左膝伴有卡顿感，当时陈老师没有足够重视，以为自行补充软骨素，每天坚持康复操锻炼后会好起来的，没想到：症状一直没有缓解。后来，她考虑到，自己还算年轻，如果长期膝盖疼痛，不能下蹲，在外上厕所也非常不方便，生活质量会受到非常大的影响，所以还是赶紧去医院拍片检查。

检查结果令陈老师大吃一惊，她真没想到自己的关节原来退化如此严重，根据医生的诊断：她的股骨软骨IV度缺损并软骨骨质改变，已经符合国际软骨修复协会行微创关节镜的手术治疗指征。但陈老师不想接受手术，于是赶紧来龙脊康看看，经龙脊康葛医生3次治疗后，陈老师终于可以正常下蹲了，行走时也没有疼痛和卡顿感了。

第二次治疗前后对比

一年后回访，依然没有膝痛症状，只是下蹲稍微吃力。

那么问题来了：陈老师患有严重的髌骨软化症，已经达到了国际上规定的手术指征，为何通过葛医生的3次治疗后，症状便大大缓解？治疗髌骨软化症应该注意什么？一起来看看龙脊康葛医生的解读。

二、 患者信息

1、检查：

（1）体格检查：

①髌股加压试验++，米字试验++，提示髌股关节磨损明显。

②髌底轻微肿胀，浮髌改良试验+，提示关节囊有积液。

③下蹲受限，开链屈膝可接近正常，被动终末端软性，提示屈膝拮抗肌紧张为主，并且股四头肌触痛明显，提示股四头肌损伤。

（2）辅助检查：

①2019年5-26日DR示：双膝关节退行性变。

②2019年6-8日MR示：髌骨软化症，关节面下骨髓水肿关节囊少量积液。

注：股骨软骨IV度缺损并软骨骨质改变，符合国际软骨修复协会行微创关节镜的手术治疗指征。

2、诊断结果和诊断依据

（1）诊断结果：

髌骨软化症；股四头肌损伤

（2）诊断依据：

①体查中髌股加压试验++，米字试验++，并且跟放射诊断结合，确诊髌股关节磨损明显。

②体查中髌底轻微肿胀，浮髌改良试验+，结合放射诊断，确诊关节囊有积液。

③股四头肌触痛明显，提示股四头肌损伤。

（3）*治疗方案
①左膝关节手法松解+拉伸*3

②超短波*3

三、处理思路

什么叫髌骨软化症？

你可能吃过猪骨头？猪骨头有白色的“脆骨”，这就是软骨，它们非常光滑，是我们关节的摩擦面。而长期的摩擦会导致软骨的退变或损伤，这种退变也是分程度的，最早便是软骨变软，也叫软骨软化，如果退变继续下去，软骨就会变薄，再退变下去就是软骨脱落了。所以，虽然陈老师的髌骨退变严重，但仍属于软骨软化——软骨退变的早期阶段，还有得救！

图片来源于解剖大师

怎么救呢？主要是恢复股四头肌的功能，股四头肌无力或紧张都可能会加速软骨软化。该患者在下蹲时（即闭链运动时）明显受限，而仰卧位屈膝（开链运动时）相对正常，且终末端是软性的，因此该患者考虑是屈膝的拮抗肌--股四头肌紧张为主。

股四头肌如果能正常收缩和延展，髌骨就能恢复正常的活动，不要跟股骨之间产生撞击和摩擦，膝痛的症状就可以明显缓解，也可以避免软骨的脱落，进而避免手术。因此我们处理的方向是：松解、拉伸和激活股四头肌。

四、温馨提示

1、关于膝痛，你可能听过两个完全相反的观点：有一些医生会劝你不要动，减少膝关节磨损；有另一些医生让你只通过运动康复训练来恢复。葛秋玲医生认为，这两个观点都是错误的，我们逐一来分析一下：

（1）有些医生可能会跟你说：回家多休息，少活动膝盖，不要上下楼梯、爬山等等；贴个药膏、做做理疗；痛得太厉害就吃点止痛药。他们还会跟你解释：你活动量越多，膝盖磨得就越多，修复减去磨损所省的就越少，弥补之前损伤的时间就越久。但葛医生认为：不活动的话，疼痛不一定会消失，只能说不会激发疼痛。有膝痛一定要尽快接受专业的治疗，缓解疼痛，然后通过运动康复训练强化治疗效果。

（2）也有一些医生会跟你说：运动系统的损伤，往往需要运动康复的手段才能根治。像上述这位患者，想让髌骨磨损减慢，首要任务就是加强股四头肌的力量，加强肌肉力量是没有错的，但是对于疼痛症状明显的人来说，盲目训练不一定能有效练到肌肉损伤的位置，为什么呢？股四头肌是一块大肌肉，已经受伤过、疼痛过的位置，人在运动时很可能会有意避开损伤过的位置/节段，拒绝让损伤处发力。因此，在出现膝痛后应该第一时间先处理疼痛点，使肌肉恢复正常的功能后，再进行针对性的运动康复训练。

2、另外目前很多人出现膝痛都会建议补充软骨素，其实软骨素毕竟还是属于保健品，可以达到辅助的效果，不能达到治愈疼痛的作用。