单独APTT延长查因,血友病A?获得性血友病?狼疮抗凝物? ——凶险案列背后引发的思考

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  黄冬梅 张福勇

  

  广西医科大学

  前言

  单独APTT延长,是一个经久不衰的话题,毕竟它蕴含的三种可能性(血友病A/获得性血友病/狼疮抗凝物),代表了三种截然不同的诊疗方式;而凑巧,要揭开这三种可能性的神秘面纱,实验室检查少不了。

  老年男性,右侧大腿外伤血肿切减压术后渗血不止,于反复加压及输注血制品未见好转,APTT:71.8s,凝血Ⅷ因子活性:22.1%,血友病A型?狼疮抗凝物?抑或获得性血友病?

  真实or误解?带着疑惑和好奇,本文将为您揭开它的神秘面纱。

  案例经过

  1.现病史:男性,69岁,因右侧大腿撞伤,在当地医院行右侧大腿血肿切减压术后渗血不止,被诊断为血友病A型到我院急诊就诊。患者神智清楚,贫血面容,有左心衰的表现。右侧肢体明显肿胀,有较多血性渗出液,出血原因不明。8月22日APTT:71.8s(A院),血友病A型?

  2.既往史:痛风30余年,前列腺增生1年(具体不详)。

  3.个人史:吸烟史40余年,平均1包/天。否认饮酒史。

  4.实验室检查:

  外院血常规:白细胞计数12.3×109/L,红细胞计数2.21×1012/L,血红蛋白66.20g/L,血小板计数145.9×109/L;凝血功能APTT71.8s,凝血因子Ⅷ活性22.1%;予预防感染、止血、补液、输血、补充凝血因子等治疗后,凝血因子Ⅷ活性最高达81.5%,但伤口渗血未好转。转入我院,白细胞计数10.17×109/L,红细胞计数1.71×1012/L,血红蛋白50.5g/L,血小板计数228.6×109/L;APTT45.2s,凝血因子Ⅷ活性43.3%;肝功能总蛋白43.7g/L(65~85g/L),白蛋白24.3g/L(40~55g/L),肾功能肌酐260μmol/L(59~104μmol/L),尿素17.95μmol/L(2.9~8.2μmol/L),内生肌酐清除率23ml/min(85~125ml/min)。

  5.处理经过:

  ①APTT纠正试验:初步分析异常原因,即刻纠正的结果分析采用R指数,R=(混合-对照)÷患者×100=(39.5-32.6)÷54.8×100=12.6,结果大于11,提示即刻纠正试验的结果是未纠正。孵育2小时后结果为48.1s,延长更多,提示存在时间温度依赖性抑制物?详细结果见表1所示。

  表1 8月29日患者APTT纠正试验结果

  

  ②凝血Ⅷ因子活性:补充血制品后,凝血Ⅷ因子活性有所上升,最高达81.5%,未补充血制品时,实验室数次结果在40%和25%左右波动,凝血因子全套中,内源凝血因子8、9、11、12均减低,这些情况是否提示存在干扰?相关结果见表2、3所示。

  表2 患者Ⅷ因子活性、APTT的变化情况

  

  备注:凝血因子检查采血均为输注血浆前。

  表3 患者8月29日凝血因子全套结果

  

  ③因子抗体检测(抑制物滴度定量):考虑到患者Ⅷ因子活性有25%-40%,并不算太低,常规方法可能并不一定能检测到抑制物,因此老师先将患者血浆56℃温育30min,以灭活Ⅷ因子活性而不影响Ⅷ抗体活性,再测定Ⅷ因子抑制物的滴度。结果如表4所示。

  表4 患者Ⅷ因子抑制物测定结果

  

  ④清除抑制物治疗:强的松60mg qd清除抑制物,积极对症治疗,病情明显好转,整个诊疗过程因子Ⅷ活性、APTT以及临床诊疗措施变化见表5、图1。

  表5 患者Ⅷ因子活性、APTT以及临床诊疗措施变化情况

  

  

  图1 患者Ⅷ因子活性及APTT随相关治疗的变化情况

  案列分析

  1.该患者能否诊断为血友病A?如果不能,应诊断为什么?该疾病有何特点?

  血友病是因遗传性FⅧ和FⅨ基因缺陷引起的激活凝血酶原酶的功能障碍而导致的一组出血性疾病,其遗传方式均为X染色体连锁伴性(隐性)遗传,因此血友病A存在家族史及既往出血史,而该病人最终应确诊为获得性血友病A(AHA)。

  AHA不同于遗传性血友病,其特点是既往无出血史且无阳性家族史,病人因多种原因,产生中和或灭活FⅧ活性的自身免疫性抗体,引起FⅧ水平降低,导致病人自发性出血或者在手术、外伤或侵入性检查时发生异常出血。

  AHA存在典型的实验室特点:①凝血Ⅷ因子活性降低;②APTT纠正试验不能纠正或部分纠正,孵育试验时间延长;③凝血Ⅷ因子抑制物阳性。该病较为凶险,一旦确诊,应立即给予恰当的治疗。包括止血治疗和清除抑制物治疗两部分。该患者确诊后用强的松60mgqd清除抑制物,积极对症治疗,病情明显好转。

  2.该患者凝血Ⅷ因子活性4次检查波动在40%和25%左右,内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ均降低,是存在干扰,还是实验误差?

  从8月27日入院到8月31日激素治疗前,有4次Ⅷ因子活性测定,均为输注血制品前采血,但其中有2次活性(约25%)明显较其余2次(约40%)降低,实验室详细分析了实验前的采样、样本处理保存等信息,发现25%左右的2次检查,均为-20℃冷冻储存24小时后复溶测定,而40%左右的2次检查,均为当天抽血,当天报告结果。

  因此,我们从两个方面解释这种波动:一是冻融标本使凝血因子的活性衰减,有文献报道,冻融标本可使因子活性减低4.8%-15.5%;二是冷冻储存,给因子抑制物提供了反应时间,尽管在较低温度下,Ⅷ因子仍可能被部分中和。

  而内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ均减低,可能是由于因子Ⅷ抑制物干扰了APTT反应,从而对依赖APTT的因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的测定过程造成影响,使后三者假性减低,如果对样本稀释再测定,因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性可能会升高,而因子Ⅷ应无明显变化。

  3.为何通过高温孵育血浆的方法,可确保Ⅷ因子抑制物定量准确?

  因子Ⅷ抑制物属于IgG型抗体,作为一种免疫球蛋白,可抑制因子Ⅷ的活性,但部分因子Ⅷ抑制物可不表现抑制活性,而是通过与因子Ⅷ抗原的结合形成免疫复合物,免疫复合物的清除缩短了因子Ⅷ的半衰期,从而影响疗效。如果抑制物阳性患者接受免疫耐受治疗的同时监测因子Ⅷ抑制物滴度的变化,当血浆中残余的因子Ⅷ活性较高时,会影响抑制物检测结果的准确性。

  为确保因子抑制物定量的准确,检测因子抑制物的前提最好是:①APTT或PT纠正试验不能纠正,相关因子活性显著减低;②抑制物的检测可能受到替代治疗的干扰,比如刚输注Ⅷ因子就采血送检,可导致假阴性结果,需增加热灭活过程,提高抑制物检测的灵敏度和特异度;③研究表明,针对凝血因子在56℃条件可完全失活而耐热免疫球蛋白即抑制物,仍能保持其生物活性这一特点,在行Ⅷ因子抑制物滴度之前将患者血浆在56℃水浴加热30min后离心取上清液后再行Nijmegen法检测因子Ⅷ抑制物,结果提示增加热灭活处理的检测结果可信。

  总结

  在凝血功能检验中,单独APTT延长的原因常可分为三类:一是凝血因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、PK、HMWK)缺乏;二是凝血因子抑制物,如获得性血友病;三是血液中存在狼疮抗凝物。如何确保实验过程的准确性,发出正确的报告,是我们检验人员的职责所在。

  此外,检验科人员应加强“临床意识”,将“对标本负责”的理念与时俱进更新为“对病人负责”。除了掌握与专业相关的知识外,更应加强职业素养,不断提高自身的学术水平和完善知识结构,多与临床沟通,共同探讨疾病的发展规律,避免临床的误诊。

  

  【参考文献】

  [1]中华医学会血液学分会血栓与止血学组、中国血友病协作组.获得性血友病A诊断与治疗中国专家共识.中华血液学杂志,2014,35(6):575-57.

  [2]董雷鸣、王学锋.获得性血友病A的诊断[J].中国输血杂志,2009.22(7).

  [3]王慧红,万晶刚,张洪彦.新鲜冰冻血浆二次冻融对凝血因子的影响[J].慢性病学杂志,2010,(7):640-641.

  [4]李刚,刘怡,吴润晖,陈振萍.血浆热灭活处理在Nijganen法检测遗传性凝血因子Ⅷ抑制物中的应用[J].1672-9455.2018.16.004.

  
— END—

  说明:本文为原创投稿,不代表国际检验医学传媒、检验医学微信平台观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

  编辑:徐少卿 审校:陈雪礼

  

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